Inschrijven

Bent u op zoek naar een nieuwe tandarts? Meld u dan aan via onderstaand inschrijfformulier of bel naar telefoonnummer 026-3234999.

Aanmelding via het inschrijfformulier is géén definitieve inschrijving. Na ontvangst van het inschrijfformulier zullen wij telefonisch contact met u opnemen om de inschrijving te bespreken en definitief te maken.

Heeft u acute pijnklachten én geen tandarts? Neem dan contact op met de tandartsenspoedgevallendienst op telefoonnummer 0900-1515.

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.